Formulários
Selecione o que você precisa fazer e baixe o formulário correspondente.
Aqui estão todos os formulários do beneficiário: adesão aos planos, declarações, exclusão e reembolso — com a documentação necessária e as instruções de preenchimento.
Quero me associar
Adesão
Plano Banescaixa
Para empregados e ex-empregados das patrocinadoras e seus dependentes diretos (cônjuge e filhos).
Adesão
Plano Banescaixa Familiar
Para pais, sogros, irmãos, tios, sobrinhos, netos, filhos não dependentes e outros familiares do associado ou cônjuge.
Documentação e preenchimento — Plano Banescaixa
Documentos necessários
- Formulário de adesão + Declaração de Saúde (individual)
- RG, CPF e Cartão Nacional de Saúde (CNS) — cópia simples
- Comprovante de residência
- Certidão de casamento (se cônjuge) ou Certidão de nascimento (se filho)
Como preencher
- Associado/pensionista: preencher com seus próprios dados
- Dependentes: indicar cônjuge ou filhos
- Declaração (continuação): assinatura do associado
- Forma de pagamento: débito em conta BANESTES ou folha de benefício
Funcionário ativo: forma de pagamento obrigatoriamente em folha de pagamento.
Documentação e preenchimento — Plano Banescaixa Familiar
Documentos necessários
- Formulário de adesão familiar + Declaração de Saúde (individual)
- RG, CPF e Cartão Nacional de Saúde (CNS) — cópia simples
- Comprovante de residência
- Documento do associado vinculado
Como preencher
- Proponente/participante: dados de quem será incluído
- Responsável legal: preencher somente se o proponente for menor de 18 anos
- Declaração (continuação): assinatura do proponente
- Forma de pagamento: débito em conta BANESTES — preencher e assinar como correntista
- Associado/pensionista: dados do associado, com assinatura
Documentos de saúde e guarda
Declaração
Declaração de Saúde
Preenchida individualmente por cada pessoa a ser incluída no plano.
Declaração
Declaração de Posse e Guarda
Necessária apenas para inclusão de enteados como dependentes.
Exclusão de beneficiário
Recomendado: faça a exclusão de forma rápida e sem papel diretamente pelo Portal do Beneficiário. Se preferir usar formulário em papel, baixe o PDF.
Pedido de reembolso
Reembolso
Pedido de Reembolso
Envie para [email protected] ou entregue presencialmente na Banescaixa.
Prazos e limites de cobertura do reembolso
Prazo: a Banescaixa, se considerar procedentes os comprovantes apresentados, efetuará o reembolso dos valores passíveis de cobertura e efetivamente pagos em até 30 dias após a entrega da documentação adequada. Datas de pagamento: dia 15 e último dia útil do mês. Validade do pedido: 1 ano a partir da data da Nota Fiscal ou Recibo Saúde.
Limites — valem quando na localidade não há rede credenciada nem atendimento por convênio de reciprocidade:
| Cobertura | Situação |
|---|---|
| 100% | Pronto-socorro e internações de urgência/emergência (limite: 4× a tabela do plano) |
| 100% | Atendimento de emergência quando não há rede credenciada na localidade |
| 50% | Consultas, exames, tratamentos especializados, vacinas e cirurgias eletivas |
| 0% | Situações não enquadradas nos casos acima não são reembolsáveis |
Consulte o Regulamento do Plano para casos específicos.
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